L'AMH pour les nuls : Petite présentation de l'Hormone Anti-Müllerienne

Posté par: Céline

AMH (Hormone Anti-Müllerienne) :
Vrai marqueur de fertilité ou dernière découverte à la mode ?

Qu’est-ce que l’AMH ?


L’hormone antimüllérienne est une hormone qui se situe sur le Chromosome 19 de l’ADN humain (pas facile à placer en société mais sait-on jamais ! :-D ). De manière plus « pratico-pratique », elle  a été suggérée par le Pr Alfred Jost dans les années 50 pour expliquer la régression des canaux de Müller… Kezako ???


Les canaux de Müller ce sont ces canaux qui, vers la 8ème semaine de la vie embryonnaire humaine vont :

  • Se maintenir si le fœtus présente deux chromosomes X (autrement dit s’il s’agit d’une petite fille en devenir) et se développer en voie génitale femelle.
  • Régresser si le fœtus présente un chromosome Y (autrement dit un futur petit gars). C’est cette AMH, qui est sécrétée par les testicules du futur petit garçon, qui va aboutir à la régression de canaux de Müller.


Pourquoi parle-t-on autant de l’AMH et de la fertilité, alors qu’elle était absente des discussions il y a encore 10 ans ?


Ce n’est qu’à partir de la 36ème semaine embryonnaire qu’une petite fille va, à son tour, sécréter cette sacro-sainte hormone…. Oui 5 semaines avant que la plupart d’entre vous ne voient le jour ! Mais ça… ça n’a été découvert que bien plus tard dans les années 1980 !


L’AMH n’a réellement été purifiée pour la première fois que vers la fin des années 80, et si son rôle dans le cycle ovarien a commencé à être étudié par les chercheurs dans les années 90, ce n’est vraiment que depuis le début du nouveau millénaire que l’on commence à vraiment s’y intéresser. Autant dire qu’à aujourd’hui, on est très très loin d’avoir percé tous ses mystères, qu’elle est au cœur de multiples controverses au sein du corps médical, des chercheurs… Mais aussi d’une partie du corps médical en activité aujourd’hui qui avait quitté les bancs de la fac lorsqu’elle a commencé à faire son entrée dans les manuels étudiants.

Quel rapport avec cette hormone qu’on vous demande de doser en PMA… et dont l’analyse n’est pas remboursée en plus ?


A la naissance, la réserve folliculaire d’une petite fille est constituée de plusieurs centaines de milliers de follicules. Ces follicules, sont des tout petits œufs remplis de cellules appelées les Cellules de la Granulosa qui entourent l’ovocyte. Ce sont précisément ces cellules de la Granulosa qui sécrètent l’AMH. Entre le stade préantral (follicules microscropiques prêts à entrer dans la course au développement) et l’ovulation, il se passe environ 90 jours. Durant ces 90 jours, tous les follicules à des stades différents de développement sécrètent de l’AMH.

Même si un seul deviendra Follicule de Graaf en capacité d’être fécondé lors de l’ovulation, ils sont plusieurs centaines en permanence à différents stade de leur évolution.  Etant donné que chacun sécrète de l’AMH et que le nombre exact est à peu près proportionnel à la réserve ovarienne totale… Il n’y a qu’un pas pour affirmer que le « score » d’AMH reflète peu ou prou la réserve ovarienne.


Ainsi :

  • Une AMH élevée (supérieure à 6ng/ml) peut  laisser entendre qu’un nombre important de follicules sont dans la course. Cela peut mettre sur la voie d’un Syndrôme des Ovaires Polykystiques (SOPK) qui sera validé à l’échographie et adossé à un bilan hormonal plus complet. On note néanmoins des grossesses y compris naturelles et spontanées malgré des taux d’AMH très élevés.
  • Une AMH faible (inférieure à 0.5ng/ml) peut laisser penser à une insuffisance ovarienne. On note néanmoins des grossesses tout aussi naturelles spontanées y compris avec des « scores » AMH très faibles (inférieurs à 0,1).

Attention je crois qu'il est important de souligner qu'il y a eu des résultats faussement bas avec certains kits d'analyse utilisé par les labos jusqu'en 2013.


Son rôle est-il primordial dans la fertilité ?

Oui et non (aller, j’utilise mon jocker pour une réponse de Normand… Pardon aux Normands).


On commence par le « oui » :

  • On sait que lorsque l’AMH traduit un Syndrome des Ovaires Polykystiques, toutes les difficultés inhérentes à ce syndrome peuvent compliquer les choses.
  • On sait que lorsque l’AMH traduit une insuffisance ovarienne, alors ce sont les causes de l’insuffisance ovarienne qui vont déterminer le pronostic.

Des articles plus détaillés sont en cours de rédaction par Fertiboutique sur ces problématiques spécifiques.


Maintenant parlons du « non » :


Cependant pour ce qui est de l’AMH elle-même, au-delà de ce qu’elle pourrait traduire (voir ci-dessus) retenons que son rôle est mineur dans le cycle hormonal lui-même. L’article « Hormone antimüllérienne : nouveautés physiologiques et expérimentales chez la femme » précise d’ailleurs que « L’AMH pourrait également différer selon les ethnies. En effet, deux études ont observé des valeurs d’AMH sériques 25% plus basses pour une même tranche d’âge, chez les femmes hispaniques et noires, comparativement aux caucasiennes…. Ce qui n’altère pour autant pas leur fertilité. En outre un pourcentage assez inattendu d’AMH à des taux indétectables a été observé chez des femmes noires, malgré un âge relativement jeune et la persistance de cycle réguliers. Ces données suggèreraient que, dans des populations spécifiques, la mesure de l’AMH pourrait ne pas être fiable pour prédire la réserve ovarienne ». Ainsi, considérant qu’une partie de la population conserve un cycle hormonal et une fertilité standard, malgré des taux indétectables, on pourrait déduire que l’AMH n’est donc pas un élément indispensable à l’obtention d’une grossesse.

l'Etude "Normal Serum Concerntrations of Anti-Mullerian hormone in a populatioin of fertile women in their 1st trimester of pregnancy" parait très intéressante à ce sujet. Il s'agit de la première étude qui n'est pas basée sur des femmes fréquentant des centres de PMA, mais sur une population de femmes fertiles. 340 femmes ayant eu recours à un avortement au cours du premier trimestre de leur grossesse ont accepté de participer à une étude incluant l'évaluation des valeurs AMH qu'elles présentaient. Sur ces 340 femmes sans désir de grossesse, dont l'âge est établi entre 15 et 50 ans :

  • 13,5% présentaient des AMH sériques inférieures à 0,75ng/ml 
  • 2,8% présentaient une AMH inférieure ou égale à 0,4.

Parmi les grossesses obtenues avec une AMH située entre 0,4 ng/ml et une valeur indétectables, nous retrouvions 3 catégories de situations :

  • 1 seul rapport en cours de cycle sans contraception
  • Oubli de contraception ponctuel
  • Absence de contraception lié à des règles exceptionnelles.

Ces résultats sont assez proches de l'AMH moyenne des femmes fertiles, et laisse donc entendre que si l'AMH est prédictive de la réponse ovarienne à une stimulation, elle n'est peut être pas tant prédictive des chances de grossesses naturelles. 

Tremeller et coll ont de leur côté démontré qu'il n'y avait pas de lien entre la valeur AMH (haute ou basse) et le nombre de fausses couches dans les cyces d'insémination artificielle ou de stimulation simple

Peut-on alors limiter l’AMH à l’état de marqueur de la réserve ovarienne ?


Il apparait malgré tout assez nettement qu’une AMH basse est un élément souvent discriminant dans une réponse en stim. Cependant la diminution de l’AMH étant dans la grande majeure partie des cas intrinsèquement liée à l’âge de la femme, il convient de se demander si l’âge n’est pas un critère encore plus discriminant que l’AMH à ce niveau.  L’AMH reste donc principalement un marqueur qui nous donne une indication sur la réserve ovarienne. Cette indication est néanmoins très imparfaite et il est absolument nécessaire de la corréler à d’autres paramètres pour valider un diagnostic dans le sens d’une insuffisance ovarienne ou d’un SOPK :

  • Echographie avec dénombrement des follicules antraux à J3*
  • La FSH et l’Oestradiole à J3* (ces deux hormones se lisent nécessairement ensemble, CF article Fertiboutique sur la FSH)
  • la LH à J3*
  • l’Inhibin B (quoi que de moins en moins demandée) à J3*

*J3 est le 3ème jour du cycle, J1 étant le 1er jour des règles. Une tolérance est néanmoins admise entre J2 et J5.


Il existe malgré tout certaines fonctions de l’AMH dans le cycle hormonal : Elle inhibe notamment le recrutement folliculaire initial et la croissance folliculaire qui dépend de la FSH.


Qu’est ce qui fait diminuer l’AMH ?


L’AMH tend à diminuer généralement à partir de l’âge de 25ans jusqu’à devenir indétectable au moment de la ménopause. Pour autant cette diminution peut être plus ou moins rapide selon les causes de cette diminution de l’AMH, par exemple :

  • Si l’âge est en cause, elle diminuera généralement de manière régulière,
  • Si une exposition à de la chimiothérapie est en cause, elle pourra diminuer de manière brutale,
  • Si des facteurs héréditaires peuvent aboutir à une AMH précocement diminuée, celle-ci peut malgré tout demeurer stable sur plus de 10 ans !

A ce titre le résultat de l'AMH ne donne pas d'indication sur les chances de grossesses, le vrai facteur prédictif est la cause de cette diminution d'AMH. Combien de femmes dont l'AMH n'excède pas 0.05 ng/ml obtiendront une grossesse naturellement sans même savoir que leur AMH est diminuée ? (non il n'y a pas un 0 de trop !!!)


Certains facteurs semblent induire une diminution de l’AMH ponctuelle, indépendante de la réserve ovarienne. Selon les études, on va retrouver le tabac, la prise d’une pilule oestro-progestative, la grossesse, mais aussi par exemple, selon certaines études, les carences en vitamine D. Toutefois la baisse est de l’AMH est alors simplement conjoncturelle, et n’est pas corrélée au reflet direct de la réserve ovarienne, dans le sens ou après l’arrêt du tabac, le post-partum, l’arrêt de la pilule ou le rééquilibrage d’une carence en vitamine D, l’AMH peut ré-augmenter.

Néanmoins l'étude "Normal Serum Concerntrations of Anti-Mullerian hormone in a population of fertile women in their 1st trimester of pregnancy" invalide l'impact du tabac sur l'AMH sur une population de femmes fertiles. Un consensus semble néanmoins établi sur le fait que le tabac pourrait avancer l'âge de la ménopause de 1 à 2 années. 

Cette même étude semble également invalider l'idée selon laquelle l'AMH pourrait varier sous l'effet de l'IMC. 



Qu’est ce qui fait augmenter l’AMH ?

Il faut savoir que l’AMH peut tout à fait fluctuer comme vu précédemment, notamment d’une saison à l’autre (ainsi que justifié précédemment avec l’incidence de la vitamine D qui peut varier en fonction de la luminosité et de l’exposition au soleil). Par contre au cours d’un même cycle les variations sont infimes et c’est aussi ce qui confère à l’AMH son côté pratique : elle peut être mesurée à n’importe quel moment du cycle sans grosse incidence sur le résultat ! Elle peut aussi varier d'un mois sur l'autre si la cohorte de follicules varie pour des raisons inexpliquées à ce jour. Le résultat peut d'ailleurs aussi varier sensiblement d'un laboratoire à l'autre.


Les variations que l’on peut observer seront plus importantes chez une femme présentant une AMH élevée que chez une femme présentant une AMH faible. Cependant contrairement aux idées reçues, une variation de l’AMH n’améliore pas les chances de grossesse. En effet, même si de manière conjoncturelle l’AMH peut varier, la réserve ovarienne ne se reconstitue pas pour autant :-(. Chercher à faire des prises de sang dans plusieurs labos plusieurs mois d’affilée pour ne retenir que la valeur la plus élevée n’a, malheureusement pas d’intérêt : l’AMH donne une tendance sur l’état de la réserve ovarienne, mais la valeur précise ne donne pas d’information supplémentaire. A ce titre, aux USA, les médecins ont coutume de dire que quel que soit le résultat, on ne peut malheureusement retenir que le plus bas

Que retenir alors de l’AMH ?

Sans entrer dans les aspects trop scientifiques, il faut certainement retenir que l’AMH donne une information incomplète et imprécise sur la réserve folliculaire en quantité, mais qu’elle peut-être néanmoins considérée comme un facteur prédictif de la réponse en stim. Pour autant le résultat obtenu n’est en aucun cas prédictif des chances de grossesses naturelles puisqu’aucun élément sur la qualité de cette réserve ne peut être déduit du dosage AMH. Selon les pathologies, il convient d'ailleurs de préciser que les FIV ne sont pas nécessairement la meilleure réponse, et que l'on peut voir assez couramment des grossesses naturelles, en stim simples ou en IAC après plusieurs échecs en FIV ! A ce sujet, vous pouvez faire un tour sur cet autre article de ce présent blog INSUFFISANCE OVARIENNE, FIV ou IAC ? ainsi que les autres articles associés. 

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